MRKH综合征

　　苗勒管发育不全，即 MRKH 综合征(MayerRokitansky-Küster-Hauser syndrome)，是女性胚胎期双侧副中肾管未发育或其尾端发育停滞而未向下延伸所致的以始基子宫、无为主要临床表现的综合征。其发病率为1/5000～1/4000，发病机制尚不明确。患者多因青春期原发性闭经或婚后困难就诊。部分患者常合并泌尿系统畸形及骨骼异常。由于该病发病率较低，容易发生误诊误治。

　　胚胎期苗勒管发育异常导致和（或）子宫的缺失或闭锁，即MRKH综合征，其解剖学主要特征为单侧或双侧实性始基子宫结节，极少部分患者虽有功能性子宫内膜但子宫发育不良；完全缺失，或上 2/3 缺失、下 1/3 呈穴状，其顶端为盲端；输卵管、卵巢发育正常，第二性征为正常女性，染色体核型为女性核型 46，。MRKH 综合征主要分为两型：Ⅰ型即单纯型，表现为单纯子宫、发育异常，而泌尿系统、骨骼系统发育正常，此型最为常见；Ⅱ型即复杂型，表现为除子宫、发育异常外，伴有泌尿、骨骼系统及其他系统发育异常。

　　MRKH综合征患者女性第二性征发育正常，多因青春期原发性闭经就诊发现，少数患者以性生活困难或周期性下腹痛为主诉症状。常合并泌尿或骨骼系统畸形。妇科查体示外阴发育正常，前庭无开口，有时呈一浅凹或深2～3cm的凹陷。肛査子宫缺如，或可扪及一小子宫（始基子宫）。结合染色体核型、女性激素检测及影像学检查有助于明确诊。

　　ACOG更新：（1）MRI：首选MRI对苗勒管发育不全的患者进行评估，并应由在该领域具有丰富经验的放射科医师阅片。既往影像学检查多采用经腹、经会阴或经直肠的二维或三维超声，但始基子宫的子宫内膜在青春期前难以从超声上识别。MRI对软组织的分辨率更高，对MRKH患者始基子宫的识别率高达 90%，还可评估始基子宫内有无内膜腔结构。（2）腹腔镜探查：对于有盆腔痛症状的患者，腹腔镜探查有助于疾病的评估和治疗。尽管腹腔镜是苗勒管发育不全的非常规诊断手段，但始基子宫梗阻及造成的经血可导致疼痛症状进行性加重并继发盆腔子宫内膜异位症。腹腔镜兼有诊断和治疗的双重价值，术中可同时评估卵巢情况。如果始基子宫有功能性的内膜，造成宫腔积血，腹腔镜切除单侧或双侧始基子宫。（3）全面评估其他系统合并畸形：53%的MRKH综合征患者合并其他系统畸形，其中以泌尿和骨骼系统畸形最常见。研究显示，苗勒管发育不全患者中27%～29%合并肾脏畸形，8%～32%合并骨骼系统畸形，如脊柱侧凸、椎弓不稳、腰椎发育不全，ACOG强调全面评估非常重要，所有 MRKH 综合征患者均应进行泌尿系统超声检查，即便无症状患者，脊椎X线也可以有阳性发现。此外，少数患者还可合并心脏畸形、听力障碍、耳廓畸形、甲状腺功能异常等。

　　MRKH综合征主要与以原发性闭经为临床表现的疾病进行鉴别，包括膜闭锁、横隔、闭锁、宫颈闭锁以及雄激素不综合征。

　　1.雄激素不综合征（AIS） 是最容易与46， 苗勒管发育不全相混淆的疾病。AIS同MRKH一样，均表现为原发性闭经、为一浅凹或为盲端、宫颈缺如。AIS较为罕见，在女性中的发病率为1∶20000，但在患有“腹股沟疝”的女婴中所占比例高达 1.1%。AIS患者的染色体核型为46，XY，是一种X染色体连锁隐性遗传病，可以对血清雄激素受体的基因进行检测以确诊。AIS 患者的性腺为，其产生苗勒管物质（MIS）导致仅发育呈一浅凹，子宫体和子宫颈未发育。性激素水平检测血清睾酮水平可达正常男性水平，睾酮通过外周芳香化酶作用为雌激素，雌激素水平为正常女性卵泡早、中期水平，故AIS患者有乳房发育。但由于功能性雄激素受体的缺失导致患者、腋毛稀少或缺失。其中，完全性雄激素不综合征（CAIS）患者的位于腹腔内，其在青春期和成年早期发生性腺母细胞瘤的风险仅为 2%。而由睾酮通过外周芳香化酶作用产生的雌激素有利于患者青春期生长发育，因此，此类患者的预防性性腺切除应推迟到青春期后，当患者真正了解手术风险和获益，并且对术后需要长期进行激素替代治疗以维持骨量、降低骨质疏松风险做好充分的思想准备后再做出选择。部分AIS和睾酮合成障碍的患者发生性腺母细胞瘤的风险高于 CAIS 患 者。鉴于性腺发育异常的患者是否行性腺切除术存在争议，制定决策具有复杂性，将此类患者转至具有专业诊治经验的医疗机构。

　　2.Turner 综合征 如原发性闭经患者体格检查显示青春期延迟，应进行血清卵泡刺激素（FSH）水平检测和核型分析。青春期延迟和原发性闭经最常见的遗传学病因是Turner综合征，核型除45，X型外，有多种嵌合体如 45，X/46，、45，X/47，X等，也可存在染色体部分缺失，FSH 升高。Turner综合征患者通常身材矮小，有、子宫及宫颈，乳房不发育，性腺为卵巢，因性腺功能减退而导致青春期延迟。

　　3. CYP17A1 缺乏症 也可以引起青春期延迟，容易与MRKH综合征相混淆。它以高血压、低血钾和性不发育为基本特征，可表现为性幼稚、原发性闭经、乳房不发育、腋毛稀少或不发育，是一种罕见的先天性肾上腺增生症的常染色体隐性变异体，其发病率为 1∶100 000～1∶50 000。CYP17A1缺乏症患者类固醇性激素和皮质醇的合成受损，醛固酮过量分泌，从而导致高血压和低钾血症。女性患者核型为 46，，可以有子宫和；男性患者核型为46，XY，外生殖器表现为女性外生殖器、呈盲端、无子宫、位于腹腔内。通过检测CYP17A1基因和肾上腺类固醇水平进行确诊，表现为血清脱氧皮质酮和皮质酮水平升高，皮质醇、雄激素和雌激素水平降低。

　　MRKH 综合征是原发性闭经的重要原因之一，伴有正常的青春期生长和第二性征发育。由于半数以上的MRKH综合征患者伴有其他系统的先天性畸形，所以正确诊断和充分评估是有效管理MRKH综合征的关键所在。90%的MRKH患者难以通过超声辨识，行 MRI 检查。腹腔镜非常规诊断手段，但适用于有盆腔痛症状的患者。初始治疗推荐顶压延长法作为一线治疗方案。手术仅适用于顶压失败的少数患者，且应交由经验丰富的医生完成。应重视MRKH患者的心理治疗，所有患者都应接受心理疏导和咨询。治疗后仍需进行定期随访和妇女保健检查。

　　参考文献：马晓黎与段华, ACOG关于MRKH综合征诊治的最新. 中国实用妇科与产科, 2019.35(11): 第1269页.司马南被抓