输卵管基础解剖及与卵巢之间血供的解剖学研究

　　输卵管作为女性生殖系统的重要组成部分之一，管腔细长，功能细致，容易发生异位妊娠、感染、积水和梗阻等病变，对妇女的健康的生育能力造成影响。此外，由于卵巢与输卵管之间解剖的关系密切，某些卵巢肿瘤的发生可能与输卵管之间存在关系。临床常见的输卵管手术亦可能对卵巢功能产生潜在的影响。因此，输卵管解剖学研究是了解疾病发生机制的基础之一。

　　1.1 输卵管解剖结构改变与疾病的关系 在进行输卵管手术时，缝合或电凝等手术操作可导致输卵管出现扭曲、折叠、增粗、部分缺损等形态改变。当输卵管发生炎症时，其黏膜层的纤毛细胞出现水肿和僵硬，即使此时输卵管外观或肌层的蠕能正常，但其运转功能仍然会受到损害，影响卵子和受精卵的运输。无论是内源性、外源性引起的非感染性炎症或病原体引起的感染性炎症，其后果往往都是输卵管发生积水、扩张、增厚或粘连等病变化，从而引起解剖学和功能学异常。输卵管的纤毛细胞和分泌细胞均受到体内激素水平的调控，其数量和功能均跟随月经周期的进展发生变化。

　　在妊娠期、产褥期和绝经期等特殊时期，或疾病原因引起的激素水平下降时，输卵管的黏膜层细胞可出现特征性改变，导致无法行使正常功能甚至发生萎缩。

　　1.2 输卵管神经分布与疾病的联系 输卵管的神经支配有两个来源，分别是腹经丛（支配峡部和间质部）和卵巢神经丛（支配壶腹部和伞部），相互之间通过紧密联系，共同协调输卵管肌肉的收缩，起到调节输卵管蠕动的作用。一旦平衡被打破，如发生疾病或其他原因引起的神经离断、受损时，输卵管运输功能将发生障碍。此外，这种神经支配差异也表现在痛觉神经的分布上，如临床中观察到发生在不同部位的输卵管异位妊娠，其疼痛性质存在很大差异。神经相关研究为输卵管疾病的发生机制提供了全新思，但具体机制仍相当缺乏，有待进一步探索。

　　1.3 输卵管与子宫、卵巢血供之间的解剖学研究 Kurman等提出了著名的“卵巢癌二元发病模型”，即大部分高级别浆液性卵巢癌等恶性程度较高的卵巢癌，来源于输卵管等卵巢外组织。因此，普遍认为对于无生育要求的患者，在进行一些盆腔手术如全子宫切除术时应一并切除输卵管。但有人认为，切除输卵管可能对卵巢的供血情况产生影响，导致卵巢功能异常，目前尚无充分的。

　　输卵管具有双主供血的特点，即同时由卵巢动脉输卵管支、子宫动脉输卵管支供应，相互之间存在吻合支。卵巢动脉输卵管支主要供应输卵管伞部，占输卵管血供约1/3。而子宫动脉是输卵管的主要血供来源，约占2/3，主要供应输卵管间质部至壶腹部之间的组织。输卵管的静脉回流也存在两个径：一个径为静脉与子宫动脉输卵管支伴行并汇合，注入子宫静脉；另一个径则注入卵巢静脉，再回流至左肾静脉或下腔静脉。如何更深入地研究输卵管-卵巢之间的血供特点，具有重要的临床意义。目前常用于人体血管研究的方法包括尸体解剖、血管铸型技术、数字人技术、数字减影血管造影（DSA）以及基于CT/MRI的血管成像技术（CTA/MRA）等。笔者所在团队对此进行了深入的研究。

　　2.1 尸体解剖和数字人研究 传统的脏器血供研究均基于尸体解剖研究，可以客观、真实地反映血管特点。但由于输卵管-卵巢动脉网深居盆腔，且管径细小，尸体解剖研究未能满足临床对输卵管血管网形态的研究需求。利用数字人研究对尸体进行解剖同样存在以上缺陷。

　　2.2 数字减影血管造影技术 DSA技术具有创伤小、个体化、动态观察的优势，可以清晰显示子宫动脉卵巢支和输卵管支、卵巢的血管网等结构。但由于输卵管血管网过于细小，DSA图像只能显示其周边的血流，因此难以辨认，且费用昂贵、需要良好的介入技术专业人才支持等，均了在该领域的应用研究。

　　2.3 血管铸型技术 目前用于研究人体脏器细小血管网较为理想的方法为血管铸型技术，其优势在于显示立体、直接真实反映血管走行等，能完整反映输卵管-卵巢之间的血管网形态。笔者的团队自2007年起开始利用改良的血管铸型技术联合电子计算机断层扫描血管造影（CTA）对女性生殖系统器官血管网进行相关基础解剖研究，并在国际上率先构建了人输卵管-卵巢动脉血管网铸型模型和三维可视化模型。

　　该模型清晰显示了输卵管系膜及下方卵巢的动脉血供特点。从血管铸型标本（图1）可见，子宫动脉卵巢支和卵巢动脉在卵巢皮质汇合后，可发出部分动脉分支，进入输卵管系膜，供应输卵管的峡部和壶腹部；此外，卵巢动脉亦可发出输卵管支直接进入输卵管伞部，并与子宫动脉输卵管支吻合，清晰显示了输卵管的动脉血供特点。但血管铸型是对正常离体标本进行制作，具有来源有限、制作费时费力、未能反映患者个体化输卵管血管点等不足之处，难以开展病理输卵管的相关研究。

　　2.4 基于CTA/MRA的在体数字化三维模型研究 尽管目前的薄层扫描技术已可显示1mm或以上的细小动脉，但由于正常输卵管血管十分细小，且存在错综复杂的吻合支，因此在正常情况下，CTA扫描及三维重建模型显示输卵管血管网并不容易；但让人高兴的是，我们的前期研究发现在某些病理状态如输卵管炎症或细胞疾病时，血管管径发生明显扩张，在体数字化三维模型对血管网的显示具有重要价值：1例细胞疾病患者的CTA三维模型可清晰辨认卵巢动脉输卵管支和子宫动脉输卵管支（图2）；另1例输卵管慢性化脓性炎症患者则可观察到卵巢动脉发出输卵管支，向输卵管的病灶供血（图3）。

　　笔者认为，随着影像学技术的改进，基于CTA/MRA的数字化三维模型将成为最重要的输卵管动脉网研究工具。

　　基于以上研究，可以发现输卵管与卵巢之间的血供联系紧密，相互之间存在大量吻合支，临床上行输卵管切除术对卵巢的血供可能有潜在的负面影响。有研究发现，输卵管切除术可能降低手术侧卵巢的血流量和囊状卵泡计数；有报道输卵管钛夹结扎术可能导致该侧卵巢血管的阻力增加。但也有荟萃分析显示，在短期内，输卵管切除术未明显影响卵巢储备功能，目前输卵管切除是否影响卵巢血供仍存在争议。从卵巢的血供同时来源于子宫动脉和卵巢动脉来看，输卵管切除对卵巢的影响可能不大。但考虑到卵巢作为女性最重要的生育和内分泌器官之一，笔者仍应严格掌握输卵管切除术的适应证，手术操作必须轻柔，分离时尽量保留输卵管系膜，并紧贴输卵管下部进行切除，尽量减小手术对卵巢血流的影响。

　　综上所述，随着科学技术的发展，越来越先进的现代血管成像技术，为女性生殖器官血管网的在体解剖学研究提供了更精细的工具。展望未来，除更便捷可靠的输卵管血管网成像技术外，笔者希望能利用不同输卵管疾病的血供特点，对患者进行个体化的鉴别诊断，并明确输卵管切除对卵巢血流和功能的潜在影响。

　　来源：，何俊燊，输卵管基础解剖及与卵巢之间血供的解剖学研究[J],中国实用妇科与产科,2019,1:52-55.推背图原文晨阳水漆倍涂乐怎么样http://www.chenyang.com，