【精品】第五章 盆部与会阴1

　　方逸华有孩子吗第五章盆部与会阴一、 重点内容盆部重要的体表标志；盆底肌的配布；髂内动脉 在盆部的行程、分支和分布。直肠、肛管的血管；膀胱的毗邻、血管；输尿管盆段 与子宫动脉的关系；子宫、、卵巢、输卵管的。会阴部的血管神经； 坐骨直肠窝的境界、内容；会阴浅隙、会阴深隙的构成和内容。二、 难点内容盆内 脏器与腹膜的关系及其临床意义；盆腔淋巴结的名称、及流注；骶丛、盆内脏 神经的和配布；三角、尿生殖三角的层次解剖；、、、附睾 被膜和精索的组成，层次结构及其与周围组织各层次之间的相互延续关系；尿道不 同部位破裂时，尿液渗出范围。三、 试题解析（一）单项选择题1、 骨盆由：A 腰椎、骶骨、尾骨及耻骨借强有力的韧带连接构成C 髋骨、坐骨、骶骨及尾骨借强有力的韧带连接构成D 骶骨、 尾骨、耻骨及坐骨借强有力的韧带连接构成E 骶骨、尾骨、髂骨及坐骨借强有力的 韧带连接构成考核要点 骨盆的构成及髋骨的组成。常见错误 B、C、D、E错 腰椎也包括在骨盆的构成中了，另外错误地认为耻骨就是髋骨。选 者共同的错误表现在对髋骨的组成概念模糊，成年人髋骨由髂骨、耻骨和坐骨三块骨融合组成， 髂骨、耻骨和坐骨都只代表了髋骨的一部分。临床要点 骨盆是一个完整的骨环。其 前方为耻骨，两侧上份为髂骨，下方为坐骨，后方为骶骨、尾骨，前三者在成年人 16岁左右）融合成髋骨。骶骨、尾骨和两侧的 块髋骨借强有力的韧带连接构成骨盆。其中骨盆环前部的耻骨上、下支形成的弓形部骨质较脆弱，易发生骨折。 正确答案 A2、会阴分为尿生殖区和肛区，其分区标志为：A 耻骨结节B 耻骨嵴C 坐骨结节E坐骨棘考核要点 盆部及会阴的体表标志和会阴的分区。常见错 A、C、E错析腹前正中线的下端可触及耻骨联合上缘，两侧的锐缘为耻骨 嵴，嵴的外侧端可触及耻骨结节。会阴部的耻骨弓和坐骨结节等也可扪及。坐骨体 后缘有尖形的坐骨棘，在体表较难摸到。 在会阴区两侧坐骨结节之间的假想连线将 会阴分为前后两个三角区，前方为尿生殖区，后方为肛区。选错答案者是对盆部及 会阴的体表标志及分区标志认识不清所致。临床要点 盆部及会阴的体表标志很多， 对临床外科手术有较重要的定位意义；另外，会阴部尿生殖区和肛区解剖层次不同， 在手术过程中应注意局部的组织层次关系，因此了解其分区标志十分重要。正确答 其前部有盆膈裂孔D与尿生殖膈无关E 由盆膈肌及盆膈上、下筋膜组成考核要 盆膈的构成及其结构特点。常见错误A、B、C、E错析 此题要选择关于盆 为正确描述。盆膈封闭骨盆下口的大部分，分隔盆腔和会阴，仅在其前方两侧肛提肌的前内缘之间留有一狭窄裂隙，称盆膈裂孔， 因此 为关于盆膈的错误描述，选D。临床要点 盆膈和尿生殖膈共同封闭骨盆下口， 具有支持和固定盆腔内脏器的作用，还与排便、分娩等有关。正确答案 D4、下列 何者不属于肛提肌：A 尾骨肌B 前列腺提肌D耻骨直肠肌E 耻尾肌考核 要点 肛提肌的组成。常见错误 B、C、D、E错析 肛提肌为一对四边形薄片肌， 按纤维起止及排列可将其分为前列腺提肌（女性为耻骨肌）、耻骨直肠肌、耻 都属于肛提肌的组成部分，本题选A。临床要 肛提肌、尾骨肌及覆盖于两肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜共同构成盆膈，具有支持和固定盆腔内脏器的作用。正确答案 A5、不属于盆脏筋膜形成的结构为： 直肠筋膜鞘B直肠膀胱膈C 肛提肌腱弓D 子宫主韧带E 前列腺鞘考核要点 脏筋膜形成的结构以及肛提肌腱弓的构成。常见错误A、B、D、E错析 筋膜增厚形成的结构有前列腺鞘、直肠筋膜鞘、耻骨前列腺韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带、直肠隔、直肠膀胱隔和膀胱隔等；而肛提肌腱弓是盆壁筋膜位 于耻骨面和坐骨棘之间的部分显著增厚形成的，不是盆脏筋膜形成的结构， C。临床要点盆脏筋膜包裹在盆腔内各脏器及血管、神经的表面，有些形成 该脏器的鞘或包囊，有些则增厚形成韧带，起维持脏器的作用。正确答案 C6、 下列何者不是髂内动脉的分支？A 膀胱上动脉B 膀胱下动脉C 直肠上动脉D 动脉E臀下动脉考核要点 髂内动脉的分支及直肠上动脉的来源。常见错误 D、E错析髂内动脉按其分布可分为壁支、脏支。壁支：闭孔动脉、臀下动脉、 臀上动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉。脏支：膀胱上、下动脉、直肠下动脉、阴部内 动脉、子宫动脉（女性）和输精管动脉（男性），所以 均为髂内动脉的分支。直肠上动脉来自肠系膜下动脉，故选 C。临床要点 盆腔空间相对狭小， 脏器结构复杂，外科手术时术野较困难。髂内动脉是盆壁和盆腔内脏器的主要 供血动脉，应该熟练掌握其分支分布情况，防止手术中误伤发生大出血。正确答案 C7、有关闭孔动脉的叙述，不正确的是：A 异常闭孔动脉常发自髂外动脉D 与同名静脉及神经伴行E 动脉在上神经在下考核要点 闭孔动脉的起始、走行、伴行结构及相互关系。常见错误 A、C错析 本题 要求选择错误叙述。闭孔动脉是髂内动脉的壁支，错选 者是对闭孔动脉的起始不了解。闭孔动脉与同名静脉及神经伴行，穿闭膜管，有时从髂外动脉发出异常闭 孔动脉，所以 临床要点闭孔血管神经沿盆侧壁经闭膜管至股部，分布于邻近诸肌及髋关节。正确 答案 E8、直肠上动脉来自：A 髂内动脉B 肠系膜上动脉C 肠系膜下动脉D 脐动脉 阴部内动脉考核要点直肠上动脉的来源。常见错误 A、B、E错析 直肠上 动脉是肠系膜下动脉的分支，所以选 C。直肠下动脉从髂内动脉前干发出，故 均为错误选项。临床要点直肠由直肠上动脉、直肠下动脉和骶正中动脉供血， 直肠上动脉在第 骶椎平面分为左、右两支，分布于直肠；直肠下动脉分布于直肠下部；骶正中动脉发出小支经直肠后面分布于直肠后壁。直肠手术时要注意处理上 述动脉。正确答案 C9、关于子宫动脉的描述，不正确者为：A 宫颈外侧2cm 处位于输尿管的后下方C 在宫颈处分支分布于D 也分支营养 输卵管E 与卵巢动脉有吻合考核要点 子宫动脉的起始、行程、分支和分布。常见 错误 A、C、D、E错析 本题要求选择错误描述。子宫动脉起自髂内动脉的前 干，沿盆侧壁向前下方走行，进入阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约 2cm 正确描述，B为错误描述，此题选择 B。子宫动脉在子宫颈外侧向上发出支， 分布于上部，故 也是正确的描述。主干行至子宫角处即分为输卵管支和卵巢支，卵巢支与卵巢动脉有吻合，因此 均为正确描述。临床要点子宫动脉 供血范围广泛，分布于子宫、输卵管、卵巢和等器官。子宫手术处理子宫动脉 时，应注意其分支、毗邻情况，避免出现大出血或输尿管损伤等情况。正确答案 B10、 由骶尾神经的前支构成B位于梨状肌后方C 闭孔神经是其分支D 会阴神 经是其间接分支E 不支配下肢肌考核要点 骶丛的构成、毗邻、分支和分布。常见 错误 A、B、C、E错析 14骶神经组成，故 也错误。闭孔神经发自腰丛，C错误。会阴神经是骶丛发出的阴 部神经的分支，阴部神经除了发出会阴神经外，还发出肛神经和（蒂）背神经， 所以 正确。骶丛分支分布于臀部、下肢和会阴。临床要点骶丛损伤不多见，但 可能被盆腔肿瘤所，引起下肢痛；胎头也可能骶丛引起下肢痛。正确答案 D11、切断不会引起大便失禁的结构为：A 外括约肌浅部B 外括约肌深部 外括约肌皮下部D肛直肠环E 以上均会考核要点 肛直肠环的构成，及其生 理功能。常见错误 A、E错析 肛直肠环是由外括约肌的浅、深部，耻骨直 肠肌，内括约肌以及直肠壁纵行肌的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共 同构成的强大肌环，此环对括约有重要作用，手术时若不慎被切断，可引起大 便失禁。外括约肌的皮下部不参与肛直肠环的构成，切断后不会引起大便失禁， 所以此题选 C。临床要点 肛直肠环手术时若不慎被切断，可引起大便失禁。 外括约肌的皮下部切断不会引起大便失禁，手术时如有需要可小心切断。正确答案 C12、有关坐骨直肠窝的描述，错误的是：A 位于肛管与坐骨之间B 可分为顶、底 及内、外侧壁C 窝底为皮肤D 其内充满脂肪组织E 窝顶为盆隔上筋膜和闭孔筋膜汇 合而成考核要点 坐骨直肠窝的、构成及内容。常见错误 A、B错析 也是正确描述。坐骨直肠窝顶由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，因此 为错误描述。坐骨直肠窝底为两侧的皮肤，窝内充满脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体，所以 也为正确描述。临床要点 坐骨直肠窝脓肿，若不及早切开引流，则有可能形成肛瘘。当脓肿破溃穿 通周围皮肤时，常因排脓不畅形成慢性窦道，成为瘘管。正确答案 E13、下列 何者不起、止于会阴中心腱？A 尿道括约肌B 外括约肌C 会阴浅横肌D 会阴 尾骨肌考核要点会阴中心腱处的附着结构。常见错误 A、B、C、D错误 解析 会阴中心腱处附着的肌有：外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深 横肌、尿道括约肌（女性为尿道括约肌）和肛提肌，因此 E。临床要点会阴中心腱具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。若会阴中心腱 损伤常造成盆腔内脏器下垂甚至脱出。正确答案 E14、子宫的淋巴注入：A 巴结B腰淋巴结C 髂内、髂外淋巴结D 腹股沟淋巴结E 以上均是考核要点 子宫的 淋巴回流途径。常见错误 A、C错析 子宫底和子宫体上部的多数淋巴管注入髂 总淋巴结和腰淋巴结；子宫底两侧的一部分淋巴管注入腹股沟浅淋巴结；子宫体下 部及子宫颈的淋巴管注入髂内淋巴结或髂外淋巴结，一部分淋巴管向后注入骶淋巴 结。因此 项都应选中，即选E。临床要点 掌握子宫的淋巴回流情况， 对于临床子宫手术的各种操作有较重要的指导意义。如在子宫颈癌盆腔淋巴结清扫 时，临床上常采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术治疗。此时常切除盆腔内 各组淋巴结（如子宫颈旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋 巴结下部以及骶前淋巴结等），以防癌细胞沿淋巴结回流管道扩散转移。正确答案 E15、不越过骨盆入口的结构为：A 卵巢动脉B 子宫圆韧带C 肠系膜上动脉D 中动脉E输精管考核要点 本题考查骨盆入口处走行的结构。常见错误 E错析输精管和子宫圆韧带均为腹股沟管内结构，连接盆腔内、外的结构和器 官，所以都越过骨盆入口，故不可选 B、E。卵巢动脉走行于卵巢悬韧带内，越过 骨盆上口，故排除了 A。骶正中动脉起自腹主动脉分叉处的后上方，经第 椎、骶骨及尾骨的前面下行，经骨盆入口入盆腔，所以排除了D。肠系膜上动脉不 越过骨盆上口。临床要点 骨盆入口（即界线），是小骨盆上口，是由骶岬、骶翼前 缘、髋骨弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成的环状线， 它是大、小骨盆的分界。正确答案 C16、髂内动脉：A 向下经骶骨前面入盆B 于相应静脉的外侧C输尿管沿盆侧壁经过髂内动脉前面D 在梨状肌下成前、后 前、后干均有脏支和壁支考核要点髂内动脉的走行、毗邻及分支情况。常见 错误 A、B、D、E错析 髂内动脉是一短干，长约 4cm，从髂总动脉分出后斜 向内下进入盆腔，不经骶骨前面，所以 错误。髂内动脉前方有输尿管越过，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧，故 B错误而 正确。一般髂内动脉主干行至坐骨大孔处分为前、后两干，D 错误。按其分布，髂内动脉的分支可分为壁支和脏支， E也错误。临床要点髂内动脉 是盆腔的主要供血动脉，广泛的分支到盆壁及盆腔内脏器。盆腔空间相对狭小，脏 器结构复杂，外科手术时术野不良，容易损伤髂内动脉，因此掌握其走行、毗 邻及分支情况十分重要。正确答案 C17、髂内动脉的分支：A 脐动脉近侧发出膀胱上动脉C臀上、下动脉由后干发出D 直肠上动 脉是髂内动脉的终末支E 臀上动脉在尾骨肌上缘出盆考核要点 髂内动脉的分支走 行情况。常见错误 A、C、D、E错析 错误。直肠上动脉是肠系膜下动脉的终末支，D错误。臀上动脉经梨状肌上孔出盆腔至臀部，所以 床要点见上题临床要点。正确答案 B18、盆部的内脏神经不包括：A 骶交感干B 盆内脏神经考核要点盆部内脏神经的组成。常见错误 B、C错析 盆部的内脏神经包括：由腰交感干延续而来的骶交感干，腹主 动脉丛向下延续的上腹下丛（又称骶前神经），并与盆内脏神经和骶交感节的节后 纤维共同组成左、右 骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成的盆内脏神经，下腹下丛（又称盆丛）所以 均为盆部的内脏神经。腰骶干为下肢的重要神经，故选 D。临床要点 盆部的内脏神经广泛分布于盆腔内脏 器，盆内脏神经损伤常造成盆腔脏器功能 ，子宫癌行盆内淋障碍。如盆丛发出的纤 维沿血管形成亚丛（如直肠下丛、子宫丛等）巴结清扫或直肠癌切除术时，如 损伤此丛，可导致尿潴留和阳痿。正确答案 D19、有关输尿管的错误描述是：A 侧输尿管跨越髂内动脉起始段的前方入盆B左侧输尿管跨越髂总动脉末段的前方 子宫动脉从其经过D经闭孔神经、血管的内侧前行E 绕输精管后方穿入 膀胱壁考核要点 输尿管的走行及毗邻。常见错误 B、C错析 此题要求选择描 述错误的，选错者常由于没有看清题干，选了一个正确的描述。右侧输尿管跨越髂 外动脉起始段的前方入盆，故 项描述错误，B、C、D、E均为正确叙述。临床 要点 输尿管行程较长，血供来源不恒定，腹盆腔手术很容易损伤到输尿管，对其走 行毗邻应熟练掌握。正确答案 A20、尿生殖膈：A 由会阴深横肌组成B 会阴浅筋 膜覆盖其表面C 膈内有肌肉附于会阴中心腱D 尿道球部破裂，尿液可渗至该膈E 道在此破裂，尿液可渗至考核要点尿生殖膈的构成及毗邻关系。常见错误 B、D、E错析尿生殖膈由尿生殖膈上、下筋膜和会阴深横肌、尿道括约肌共同 构成，故 A、B错误。尿道球部破裂尿液可渗到会阴浅隙，所以 也错误。尿道在此破裂，尿液局限在会阴深隙，因此 也错误。临床要点尿生殖膈是封闭盆膈 裂孔和加固盆底的重要结构正确答案 C21、会阴中心腱：A 指狭义会阴B 位于尿 生殖三角C 连接与外阴D 会阴肌均附于此E 位于狭义会阴深部考核要点 会阴 中心腱的、毗邻、附着结构及其与狭义会阴的相互关系。常见错误 错析在男性，会阴中心腱位于与根之间；在女性，位于与前 庭后端之间，是由不同方向的肌纤维交织成楔形的肌纤维隔，其与狭义会阴并非同 一概念，不要弄混淆，故 均错误。临床要点此腱有加固盆底，承托盆 腔脏器的作用。分娩时此处受到很大的张力，易于破裂，所以分娩时要注意会 阴。正确答案 E22、会阴浅隙：A 内有尿道球和脚B 位于尿生殖膈上、下筋膜 之间C 完全封闭D 有尿道膜部通过E 尿道球部破裂，尿液局限于此隙考核要点 阴浅隙的、结构特征、内容及临床要点。常见错误B、C、D、E错析 错误。会阴浅隙并非完全封闭，由于浅会阴筋膜向前与肉膜、浅筋膜相连续，并向上与腹前外侧壁下 部的浅筋膜深层（Scarpa 筋膜）相连，所以会阴浅隙与肉膜、浅筋膜及 Scarpa 筋膜深方的间隙相通，尿道球部破裂时，尿液也可沿这些间隙扩散，故 错误。尿道膜部位于会阴深隙内，D也错误。尿道球和脚位于会阴浅隙内， A。临床要点尿道球部破裂时，尿菏紫壬 蛏侠?Scarpa筋膜深面，但不 能向下达股部，也不能越过腹白线而至对侧。正确答案 A23、会阴浅隙内不含有： 尿道球B球海绵体肌C 尿道球腺D 坐骨海绵体肌E 脚考核要点 会阴浅隙 的内容。常见错误 A、B、D、E错析 在男性，会阴浅隙后部有会阴浅横肌， 两侧有脚及其坐骨海绵体肌、尿道海绵体肌和球海绵体肌；在女性，浅隙后部 也有会阴浅横肌，两侧有脚及其坐骨海绵体肌、前庭球和球海绵体肌。因此 均为会阴浅袋内含有的结构，此题应选C。临床要点 会阴浅隙位于浅会 阴筋膜和尿生殖膈下筋膜之间。尿道球部破裂时，尿液即渗入会阴浅隙内，并可向 、及腹前外侧壁下部蔓延。正确答案 闭孔内肌筋膜所构成B由尿生殖膈下筋膜所构成C 位于尿生殖三角D 穿过坐骨小 孔的结构进入该管E 切开会阴部肌肉即可找到该管考核要点 阴部管的构成、 以及其中穿行的结构。常见错误 B、C、D、E错析 阴部管又称 Alcock 错误。阴部管是阴部内血管和阴部神经穿经闭孔筋膜的裂隙，故 错误。穿经阴部管的结构有阴部内动、静脉和阴部神经，并非穿过坐骨小孔的结构都进入阴部管，故 错误。阴部管位于坐骨直肠窝外侧壁，寻找该管不需要切开会阴部肌肉，只须切开皮肤、浅筋膜， 并在坐骨直肠窝的外侧壁脂肪组织中寻找，因此 也错误。临床要点在阴部管内 阴部内动脉居中，阴部内静脉在上，阴部神经在下。会阴手术时，常在坐骨结节与 连线的中点，经皮刺向坐骨棘下方，进行阴部神经阻滞。正确答案 A25、骨盆 骨折时最常见的尿道损伤部位是：A 尿道海绵体部B 尿道球部C 尿道前列腺部D 尿道膜部E 前尿道考核要点 尿道的毗邻及最易损伤的部位。常见错误 E错析回答此问题出现错误常由于对尿道毗邻关系掌握不明晰。尿道膜部斜行 穿越尿生殖膈，是尿道经过会阴深隙较固定的一段，骨盆骨折最易伤及此部位，故 D。其余选项所述部位通常只在直接作用下才易发生损伤，不会由于骨折移位而撕裂。临床要点 骨盆是一个完整的骨环。环的前部是耻骨上、下支形成的弓形 部，此部骨质较脆弱，易发生骨折。尿道膜部是指通过尿生殖膈的一段尿道，长约 1.2cm。当耻骨上、下支或坐骨下支在下发生骨折移位时，附着在耻骨下支与坐 骨下支的尿生殖膈上、下筋膜也随之撕裂，造成尿道膜部损伤破裂而发生尿液外渗。 正确答案 D26、腹膜后空气造影时，空气首先注入：A 耻骨后隙B 骨盆直肠隙C 会阴浅隙E坐骨直肠窝考核要点 直肠后隙的交通。常见错误 E错析除直肠后隙外，上述间隙均不与腹膜后隙相交通，因此要选 C。临床要 腹膜后空气造影检查是为了解肾及肾上腺肿瘤而进行的一种特殊检查法。它是用19 20号腰椎穿刺针头，经骶尾关节侧面，经麻醉点刺入骶骨前隙即直肠后隙， 以每分钟 100ml 速度注入氧气或空气，量约 7001000ml。正确答案 C27、异位妊 娠最常发生于：A 卵巢B 腹腔C 输卵管间质部D 输卵管壶腹部E 输卵管伞部考核 要点 输卵管分部以及异位妊娠常见部位。常见错误 A、B、C、E错析 输卵管 壶腹部是异位妊娠最常发生的部位，故选 D，其余均错。临床要点 女性生殖管道 通过输卵管腹腔口与腹膜腔相通，卵巢排出的卵子经此口进入输卵管。卵子受精部 位通常在输卵管壶腹处。如果输卵管腔狭窄但并未完全阻塞，则精子可通过狭窄处 使卵子受精，但受精卵却不能通过狭窄处进入子宫腔而导致输卵管植入或卵巢植入。 以上各种情况统称异位.

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