骨盆及其它损伤-狄胜利

　　骨盆及其它损伤-狄胜利_临床医学_医药卫生_专业资料。盆部及会阴损伤 狄胜利 中国大学科学研究院法庭科学技术鉴定研究所 TEL：68621659 E-mail: 内容提要 1 2 骨盆骨折 盆腔

　　盆部及会阴损伤 狄胜利 中国大学科学研究院法庭科学技术鉴定研究所 TEL：68621659 E-mail: 内容提要 1 2 骨盆骨折 盆腔脏器损伤 会阴部损伤 功能障碍 3 4 骨盆骨折 新标准 5.8.2重伤二级 旧标准 《重伤》第三十二条 a）骨盆骨折畸形愈合，致双 第七十 骨盆骨折严重变 下肢相对长度相差5.0cm以 形 上。 b)骨盆不稳定性骨折，须手 术治疗。 5.8.3轻伤一级 《轻伤》第四十四条 a)骨盆2处以上骨折；骨盆骨 骨盆骨折。 折畸形愈合；髋臼骨折。 5.8.4轻伤二级 a骨盆骨折 骨盆结构 骨盆是由骶骨、尾骨和两 块髋骨（由髂骨、耻骨、 坐骨融合而成)所组成。骶 骨与髂骨和骶骨与尾骨间， 均有坚强韧带支持连结， 形成关节。 骨盆的功能支持体重和保 护盆腔内脏器。在女性又 是胎儿娩出时必经的通道。 骨盆骨折的形成方式：侧 方、前后、垂直 。 骨盆骨折的损害后果：骨 盆结构、出血、神经 损伤、脏器损伤。 1988年Tile根据骨折稳定性提出分类： （一）：A型：稳定骨折（移位轻微） A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折、髂前上棘骨折、髂前下 棘骨折、坐骨结节撕脱性骨折。A2型：移位较小的稳定骨折（或无移位的单侧、 双侧耻、坐骨支骨折），如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨 折。A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。 （二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折（累及前后环） B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。翻书样损伤，外旋损伤。联合分离小于 2.5CM：是联合韧带损伤，而骶棘韧带与骶髂韧带无损伤；联合分离大于2.5CM： 都伤。B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳（内旋）。表现为：前 环：单侧或双侧耻骨上下支骨折，重叠；后环：骶骨压缩骨折，其又分B2.1同侧 骨折，B2.2对侧骨折。B3型：双侧B型骨折。 （三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折（稳直剪力），同时累及前后环，其特 点：整个骨盆底的破裂（骶髂复合体的破裂）。前方损伤：耻骨联合分离，单侧 或双侧耻骨上下支骨折；后方损伤：髂骨骨折，骶髂关节骨折脱位（或单纯脱 位），骶骨骨折。 C1型：单侧损伤失稳。C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。C3 型：双侧C型骨折（合并髋臼骨折）。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3 型损伤。 骨盆不稳定性骨折 司法部 骨盆骨折临床分型（Tile分型）中的B型和C型。 1、双下肢不等长（相对长度）或有明显旋转畸形； 2、两则髂前上棘与脐间距不等； 3、耻骨联合间隙显著变宽（X线、伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起； 5、骨盆有明显可见的变形。 临床骨盆骨折Tile内固定指证： 1. 垂直不稳定为绝对指征 2. 合并髋臼骨折 3. 外固定后移位 4. 韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤 5. 闭合复位失败 6. 无会阴污染的性后部损伤 补充 1.Matta认为骨盆后环结构损伤移位超过1CM或耻骨移位合 并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5CM可考虑手术治疗 2.Olson认为骨盆骨折后下肢出现内旋或外旋障碍≥30度， 可考虑手术治疗。 骨盆骨折内固定术的指征： (1)垂直不稳定性骨盆骨折; (2)合并髋臼骨折者; (3)有明确韧带损伤致骨盆失稳的，如单纯骶髂后韧 带损伤; (4)闭合复位失败者; (5)外固定后移位; (6)耻骨联合孤立性分离2.5cm者； (7)未累及会阴区的骨盆部性损伤，若病情允许，应 尽早手术； (8)耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污 染程度决定是否同步进行手术固定。 骨盆畸形愈合 ? 骨盆畸形愈合：骨盆骨折后两断端对位、对线差，两断 端错位，骨盆环不规则、有变形，致使骨盆环状结构的 完整性和对称性发生明显改变。 ? 女性骨盆严重畸形影响自然分娩。 ? 骨盆倾斜程度的测量 1、测量胸骨剑突至两髂前上棘的距离； 2、测量脐至两髂前上棘的距离； 3、在骨盆平片上以两髂骨翼最高点、两坐骨结节各两髋臼 中心点作水平线。 ? 骨性产道的测量 （1）骨盆外测量：骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节 间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧 斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧 直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差 ＞1cm为偏斜骨盆。 （2）骨盆内测量：对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口 平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽 度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径与出口后矢 状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。 子宫和附件损伤 新标准 重伤一级 旧标准 《重伤》第33、77条 b）子宫及卵巢附件全部缺失 。 子宫、附件损伤后期并发内生 殖器萎缩或者影响内生殖器发 5.8.2重伤二级 育。 i)子宫破裂，须手术治疗 损伤引起子宫或者附件穿孔、 j)卵巢或者输卵管破裂，须手 破裂。 术治疗 5.8.3轻伤一级 轻伤第四十一条 d)一侧卵巢缺失或者萎缩 5.8.4轻伤二级 子宫挫裂伤；一侧卵巢或者挫 裂伤；一侧输卵管挫裂伤 ； 子宫或者附件损伤。 子宫和附件结构 子宫破裂：依据宫腔与腹腔是 否相通分不完全性破裂、完 全性破裂。 卵巢破裂：卵泡破裂及黄体或 黄体囊肿破裂两种。 输卵管破裂 注意与自发性破裂相鉴别。 1、巧克力囊肿自发破裂：是子 宫内膜异位症的较常见并发症； 2. 异位妊娠破裂； 3.黄体破裂； 4.卵巢囊肿蒂扭转等 产伤 新标准 5.8.2重伤二级 h）损伤致早产或者死胎； 损伤致胎盘早期剥离或者流 产，合并轻度休克。 5.8.4轻伤二级 n)外伤性难免流产；外伤性 胎盘早剥。 5.8.5轻微伤 e）外伤性先兆流产。 旧标准 《重伤》第七十八条 孕妇引起早产、死胎、胎盘 早期剥离、流产并发失血性 休克或者严重感染。 轻伤第四十二条 损伤致孕妇难免流产。 轻微伤 4.10损伤致孕妇先兆流产。 早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。此时娩 出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。 确定孕周及胎儿大小的方法 1.临床推算 末次月经日期、早孕反应出现时间、胎动开始时间；孕早期子宫体大小； 参照耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。 2.超声检查 胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量 值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确误差少；股骨长度测量 的可靠性约90%。 3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）棉拭子检测 胎儿纤维连接蛋白（fFN）是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌，存在于蜕 膜和绒毛膜之间的糖蛋白，对胎膜起到黏附作用。孕21周以后，绒毛膜 与蜕膜的融合了fFN的，因此，正常的孕妇在22-35孕周时， fFN的含量极低。在绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质 遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时，fFN漏入后穹隆分泌物中，孕 22-35周宫颈分泌物fFN水平，与早产有很好的相关性。 胎盘早期剥离妊娠20周以后或分娩期正常的胎盘在胎儿娩出 前部分或全部从子宫壁剥离，。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症， 具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。 胎盘早剥临床分度 多见于分娩期，胎离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微， 贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎 位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即 可诊断。 I度 胎离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性 腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无 流血或流血量不多，贫血程度与流血量不相符。腹部检查见 子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着 处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪 及，胎儿存活。 Ⅱ度 胎离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者可出 现恶心、、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休 克症状，且休克程度大多与流血量不成正比。腹部检查见子 宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。 Ⅲ度 胎盘早期剥离相关检查 B型超声检查 典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的 液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。 同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可 排除前置胎盘。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完 全排除胎盘早剥。 实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患 者应检测肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验， 包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定。结 果可疑者，进一步做纤溶确诊试验，包括凝血酶时间、优 球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血纤维蛋白原 250mg/L为异常，150mg/L对凝血功能障碍有诊断 意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml于一干燥试管中， 轻叩管壁，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块， 表明凝血功能障碍。 流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。 流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不 足28周者称晚期流产。 先兆流产指妊娠28周前，先出现少量的流血、继而出现 阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠 物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免 流产。 难免流产即不可避免流产，一般多由先兆流产发展而来，但 流血更多，阵发性腹痛更加剧烈，或出现流水（胎膜 破裂）。 流产的病因较多，外伤性流产属于非正常流产，鉴定人需 要与自然流产相鉴别。 外伤性流产的鉴定 外伤性流产的认定条件 1、有明确的腹部外伤史； 2、无习惯性流产史； 3、明确早期流产、晚期流产；早期流产多由胚胎发育异 常引起； 4、流产发生在外伤后三日内； 5、血、尿HCG 阳性，且B超检查提示胚胎发育正常； 6、外伤后出现 流血或羊水流出； 7、流产发生后宫颈口开大，宫口残留胚胎组织，胚胎组 织排出后病理检查无胚胎发育不良。 外伤性流产鉴定的关注点 1、既往病史了解，年龄，生育史，停经时间；妇科 检查、产前检查；生化检查：血尿HCG检验、孕激 素检查；B超检查。 2、外伤史了解，外伤的方式、方法；外伤表现，有 无腹痛，流血、流液。 3、娩出物的病理检验。 女性会阴部损伤 新标准 5.8.2重伤二级 l)幼女II度撕裂伤。 m)女性会阴或者Ⅲ撕裂 伤。 k)重度狭窄。 旧标准 《重伤》第79、34条 幼女外阴或者严重损伤。 损伤累及周围器官造成 瘘管或者形成疤痕致其功能 严重障碍。 5.8.3轻伤一级 a )轻度狭窄 。 5.8.4轻伤二级 e)撕裂伤。 轻微伤 轻伤第41、37条 撕裂伤，子宫或者附件 损伤。 会阴部软组织血肿2周内不能 完全吸收。 轻微伤 会阴部软组织挫伤；会阴创。 会阴部软组织挫伤；会阴部 单纯创。 标准附录B.7.3 会阴及撕裂 Ⅰ度：会阴部粘膜、系带、前庭粘膜、粘膜等处有撕 裂，但未累及肌层及筋膜。 Ⅱ度：撕裂伤累及盆底肌肉筋膜，但未累及括约肌。 Ⅲ度：括约肌全部或者部分撕裂，甚至直肠前壁亦被撕裂。 重伤二级：重度狭窄——性功能障碍 轻伤一级：轻度狭窄——影响经分娩 狭窄 （1）闭锁，外生殖器解剖结构、瘢痕形成使 口完全闭锁； （2）严重狭窄、功能严重障碍，宽度小于 1cm，儿童小于 0.5cm； （3）狭窄、功能障碍，宽度小于 2cm，儿 童小于 1cm； （4）狭窄、严重影响功能，宽度小于 3cm， 严重影响功能； （5）狭窄、影响功能，狭窄，影响功能，影 响分娩。 男性外生殖器官损伤 新标准 5.8.1重伤一级 a)及全部缺失。 5.8.2重伤二级 n)缺失达冠状沟。 p）双侧损伤，生育能力。 q）双侧附睾或者输精管损伤，生育 能力。 5.8.3轻伤一级 f )缺失1/2以上。h）一侧或者 附睾缺失；一侧或者附睾萎缩。 5.8.4轻伤二级 g)部分缺损。h)撕脱伤；海 绵体出血并形成硬结。i)内积血，2周 内未完全吸收。j)一侧破裂、血肿、 脱位或者扭转。k)一侧输精管破裂。 5.8.5轻微伤 轻微伤 b)创；创。c)或者损伤。 4.8、挫伤。 旧标准 《重伤》第35、36条 损伤后引起缺损缺损、严重 畸形致其功能障碍。 或者输精管损伤生育能力能 力。 轻伤第38条 部分缺损、畸形；撕脱伤、 血肿、鞘膜积血；一侧脱位、 扭转或者萎缩。 生育能力 生育能力≠不育症 男性正常方式完成生育的能力。无精、死精、 勃起功能严重障碍。 缺失或畸形 （1）体完全缺失或严重畸形，海绵体完全缺失 或体完全畸形（如弯曲、扭曲、异位等）； （2）体大部分缺失或畸形，缺失或畸形大于 1/2 或畸形大于 1/2； （3）体部分缺失或畸形，体缺失或畸形小于或 等于 1/2。 泌尿系损伤 新标准 5.8.2重伤二级 e)膀胱破裂，须手术治疗； f)后尿道破裂，须手术治疗; g)尿道损伤致重度狭窄 5.8.3轻伤一级 b)前尿道破裂，须手术治疗;c)输 尿管狭窄 旧标准 《重伤》第74、75条 膀胱破裂；尿道破裂、断裂须手 术修补。 轻伤三十六条 外伤性血尿(显微镜检查红细胞 10/高倍视野)持续2周以上 5.8.4轻伤二级 一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤； 尿道挫裂伤 轻微伤 外伤性血尿 轻微伤 外伤后血尿 尿结构 上尿指双肾、输尿管； 下尿指膀胱和尿道。 尿道结构与分段 男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段.前尿道包括 球部和部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损 伤最为多见。由于前后尿道解剖的差异，其致伤原因、 病理变化、临床表现和治疗方法不尽相同，后果不同。 后尿道损伤 后尿道损伤最常发生于交通事故，其次为房屋倒塌、 矿井塌方等，90%以上的合并有骨盆骨折。 临床表现休克、骨盆骨折所、后尿道损伤、血尿、尿 道出血、疼痛。下腹部痛、排尿障碍。尿道撕裂或断裂后， 尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。 后尿道损伤处理 后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管，如顺 利进人膀胱，可留置导尿管引流2周左右，待拔管时行排 尿期膀胱尿道造影。若导尿管不能进入膀胱，患者一般情 况尚可，应早期行尿道会师复位术.若者一般情况差，或 尿道会师手术不成功，可只作高位膀胱造瘘。 主要并发征 继发性大出血、尿道瘘、尿道狭窄、尿失禁、勃起功 能障碍。 前尿道损伤 多见于骑跨伤及会阴部踢伤史，以及医源性尿 道损伤史，损伤后出现疼痛、局部血肿及瘀斑、 尿道出血、尿外渗分布。 诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。如 一次试插成功，提示尿道损伤不严重；如一次插 入困难，说明可能有尿道破裂或断裂伤。 X线检查尿道造影可显示尿道损伤部位及 程度。 如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破 裂，如造影剂术进入后尿道而大量外溢，提示严 重破裂或断裂。 排尿、排便困难 新标准 旧标准 5.8.2重伤二级 c)直肠破裂，须手术治疗。 d)肛管损伤致大便失禁或者肛管重度 狭窄，须手术治疗。 r)直肠瘘；膀胱瘘；直肠膀 胱瘘。 5.8.4轻伤二级 b)直肠或者肛管挫裂伤。 c)一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤； 尿道挫裂伤。 l)轻度失禁或者轻度狭窄。 m)轻度排尿障碍。 重伤第三十一条 肛管损伤致使严重大便失禁或者 肛管严重狭窄. 轻伤四十条 外伤性肛裂、肛瘘或者肛管狭窄 尿道狭窄 行尿道造影检查明确尿道狭窄的程度。 （1）尿道闭锁，尿道造影显示尿道连续性中断，管腔消 失； （2）尿道重度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小 于正常管腔 1/3； （3）尿道中度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小 于正常管腔 1/2； （4）尿道轻度狭窄，尿道造影显示尿道管腔狭窄部位小 于正常管腔 2/3。 标准附录B.1.8排尿障碍 重度：出现重度尿失禁或者尿潴留尿≥50mL。 轻度：出现轻度尿失禁或者尿潴留尿＜50mL。 尿动力学检查评估排尿功能。 ? 下尿尿流动力学检查 1、尿流率测定 2、膀胱压力容积测定 3、排尿时压力/尿流率测定 4、尿道压力分布 5、括约肌肌电图 6、排尿时膀胱尿道造影 标准附录B.1.7 失禁 重度：大便不能控制；括约肌收缩力很弱或者； 括约肌收缩反射很弱或者消失；直肠内压测定，肛 门注水法＜20cmH2O。 轻度：稀便不能控制；括约肌收缩力较弱；括 约肌收缩反射较弱；直肠内压测定，注水法20～ 30cmH2O。 排便功能障碍：行直肠指诊或肛诊，检查括约肌张 力是否降低，直肠或是否有瘢痕形成。检查反 射是否减弱。必要时行肛肠动力学检查评估排便功能。 其它损伤 狄胜利 中国大学科学研究院法庭科学技术鉴定研究所 TEL：68621659 E-mail: 烧汤伤 5.12.1 a 5.12.2 a 深IIo以上烧烫伤面积达体表面积70%或者IIIo面积达30%。 IIo以上烧烫伤面积达体表面积30%或者IIIo面积达10%； 面积低于上述程度但合并吸入有毒气体中毒或者严重呼吸道 烧烫伤。 IIo以上烧烫伤面积达体表面积20%或者IIIo面积达5%。 IIo以上烧烫伤面积达体表面积5%或者IIIo面积达0.5%。 呼吸道烧伤。 面部Ⅰo烧烫伤面积10.0cm2以上；浅IIo烧烫伤。 颈部Ⅰo烧烫伤面积15.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积 2.0cm2以上。 体表Ⅰo烧烫伤面积20.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积 4.0cm2以上；深IIo烧烫伤。 5.12.3 a 5.12.4 a 5.12.4b 5.12.5 b 5.12.5 c 5.12.5 d 烧伤原因及分类 1．热力烧伤：包括火焰、灼热金属致伤及热液、蒸汽所 致烫伤。 2．化学烧伤：强酸、强碱、糜烂性毒剂。 3．电烧伤：包括电弧烧伤和电接触伤。 4．放射性烧伤：由射线．冷伤：由低温造成的损伤。由于低温和其他诱因 导致和局部温度降低，或局部组织冻伤的总称。 烧伤深度分度 按热力损伤组织的层次，烧伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。 Ⅰ°烧伤仅伤及表皮。局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤；有疼痛和烧灼痛，皮 温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。 Ⅱ°烧伤深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。①浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅 层，一部分生发层健存。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显；创底 肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈。愈 后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。②深Ⅱ°者伤及真皮深层， 尚残留皮肤附件。因变南的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮 温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液 少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，因修复过程中间有部 分肉芽组织，故留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。 Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后可形 成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管 ；触之如皮革；甚至已炭化。感觉消失；皮温低。自然愈合甚缓慢，须持焦痂脱 落，肉芽组织生长而后形成瘢痕，仅边缘有上皮，不仅皮肤功能，而且常造 成畸形。有的创面甚至难以自愈。 烧伤严重性分度 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%；或Ⅲ°烧伤面积不足 10%。 重度烧伤：总面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～ 19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比， 但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复 合伤。 特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有 严重并发症。 体表面积估算方法 1、中国九分法：在100%的体表总面积中头颈部占9%（9×1）（头 部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双 前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴1%占27%（9×3）（前躯 13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5% ，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1），（女性双足 和臀各占6%）。 儿童则因头部面积较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁 作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。头颈：9％+（ 12－年龄）％，双下肢：46％－（12－年龄）％。 2、手掌法：以伤员的手掌估计烧伤面积。五指并拢的手掌，相当于自 己体表面积的1％。 3、公式计算法：S(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(Kg)0.1529 枪弹创 5.12.2b 枪弹创，创道长度累计180.0cm。 脑水肿、脑疝 5.12.2c 各种损伤引起脑水肿（脑肿胀），脑疝形成。 脑水肿 各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤都能 引起脑水肿，并发颅内血肿，使局部脑组织受压也 可引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生 ，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出 现脑水肿，爆震伤气浪冲击，或直接直接 受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内 传布冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫 性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫 性脑水肿，脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫 性脑水肿。 脑疝 正常颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高 ， 脑组织从高压区向低压区移位， 被挤到附近的生理孔道或非生理孔道， 使 部分脑组织、神经及血管受压， 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称 为脑疝。 分类 小脑幕切迹疝为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下， 或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出； 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内； 大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 分期 脑疝前驱期（脑疝初期）指脑疝形成前的阶段，为颅内压增高促使脑缺氧加重 所致。 脑疝代偿期（脑疝中期）脑疝已经形成，脑干受，但机体尚能通过一系列 的调节代偿作用，勉强维持生命的阶段。 脑疝衰竭期（脑疝晚期）脑干持续受压，代偿功能耗尽，出现功能衰竭。 休克 5.12.2d 5.12.4f 各种损伤引起休克（中度）。 各种损伤引起休克（轻度）。 休克的病因及分类 1、低血容量性休克为血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增 加心率仍不能代偿，可导致心排血量降低。 （1）失血性休克：是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环 衰竭的一种综合征。一般15min内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快 速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。 （2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。休克早 期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克。 （3）创伤性休克：这种休克的发生与疼痛和失血有关。 2、血管扩张性休克通常是由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正 常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足。 （1）感染性休克：根据血流动力学的特点有分为低动力休克（冷休克）和高动力 性休克（暖休克）两型。 （2）过敏性休克：强烈的反应，使容量血管扩张，毛细血管通透性增加并出 现弥散性非纤维蛋白血栓，血压下降、组织灌注不良可使多脏器受累。 （3）神经源性休克：交感神经系统急性损伤或被药物阻滞可引起影响的神经所支 配的小动脉扩张，血容量增加，出现相对血容量不足和血压下降。 3、心源性休克是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受损引起的心排出量快速下 降而代偿性血管快速收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态。 休克分期 1、休克Ⅰ期（休克早期，代偿期，缺血性缺氧期） 由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时 机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化，引起心跳加快、心排 出量增加以维持循环相对稳定，又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环 血量重新分布，心、脑等重要器官的有效灌注。此时微循环内动静脉间短 ，前括约肌收缩，表现为“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注 、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。 2、休克Ⅱ期（休克进展期，失代偿期、淤血性缺氧期） 当休克继续发展，微循环将进一步因动静脉短和直捷通道大量，使 原有的组织灌注不足更为加重。毛细血管中血流淤滞，部分血管失去代偿性紧 张状态。此时微循环内“只进不出”。临床表现为血压进行性下降、意识模糊 、发绀和酸中毒，病程由代偿期向失代偿期发展。 3、休克Ⅲ期（难治期，微循环衰竭期） 当休克Ⅱ期持续较长时间后，休克进入难治期或不可逆期，失代偿期时出 现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重 缺氧和缺乏能量的状况，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起 组织、整个器官乃至多个器官受损。 休克诊断标准 ①有诱发休克的原因。 ②有意识障碍。 ③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（后再充盈时间超 过2秒钟），皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于 30ml/h或尿闭。 ⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。 ⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。 ⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。 凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤ 、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。 休克分度 （一）轻度休克 临床表现为清楚，心烦躁动，面色苍白，口干，出汗，心率加快，可以超 过100次／分钟，脉搏有力，四肢温暖或稍微发凉，肢端红润或稍有发绀，收 缩血压在10.6kPa（80mmHg）左右，脉压小于4.0kPa（30mmHg），尿 量略减。 （二）中度休克 表现为面色苍白，表情淡漠，四肢发凉，肢端紫绀，收缩血压在8～10.6kPa （60～80mmHg）左右，脉压小于2.7kPa（20mmHg），尿量少于17ml ／h。 （三）重度休克 表现为不清，意识模糊，反应迟钝，四肢厥冷，皮肤紫绀，可有斑片状花 纹改变，心率超过120次／分钟，心音低钝，脉细弱无力，稍加压即不能触及 ，收缩血压可降至5.3～8.0kPa（40～60mmHg）左右，尿量明显减少或尿 闭。 （四）极重度休克 患者表现为昏迷，呼吸浅而不规则，口唇及皮肤极度紫绀，四肢冰冷，脉搏很 难触及，心音低钝，收缩血压低于5.3kPa（40mmHg），无尿，可有广泛皮 下及粘膜甚至内脏出血，尚有单系统或多脏器衰竭的征象。 休克严重程度的估计 临床表现 轻度 ,稍激动 正常或苍白 中度 烦燥 口渴、苍白 重度 淡漠,模糊,昏迷 灰暗,微发绀 一看 及表情 唇颊肤色 Cap充盈时间 四肢浅静脉 稍长 轻度收缩 延长 显著萎陷 显著延长 萎陷如条索 120或摸不清 厥冷,冰冷 二摸 脉搏 肢端温度 动脉收缩压 稍快,100 100～120,细弱 稍冷 肢端厥冷 三测压 稍高、正常或 70mmHg或测 70-90mmHg 稍低。 不出 脉压Kpa （毫升/小时） 20～30 30或正常 10～20 20 10或测不清 无尿 四量尿 估计失血程度 20%以下 20－40%（800 40%以上 （800ML） ～1600ML） （1600ML） 挤压综合征 5.12.2e 5.12.4c 挤压综合征（II级）。 挤压综合征（I级）。 脂肪栓塞综合征 挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢 体被压一小时以上（如大腿），而后引起身体一系列的病 理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿， 以肾功能衰竭 为特点。 肾功能衰竭是一种严重的情况，如处理不及时其 后果多为严重。 外伤后，血液和组织蛋白分解后的有 毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死 和由其引起的急性肾功能衰竭。此为广泛性软组织挫务的 伤者晚发性死亡的常见原因。 临床表现 低血容 量休克，肌红蛋白尿与急性肾功能衰竭，代谢性酸 中毒及高钾血症，贫血、出血倾向，重者可发生DIC。 临床分级 按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的 不同，将挤压综合征分为。 1．一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值 130单位），而无急性肾衰等反应者。若伤后早期不做 筋膜切开减张，则可能发生反应。 2．二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐 和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血 容量丢失，出现低血压者。 3．：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭 尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。 脂肪栓塞综合征 5.12.2f 5.12.3b 损伤引起脂肪栓塞综合征（完全型）。 损伤引起脂肪栓塞综合征（不完全型）。 脂肪栓塞综合征是指骨盆或长骨骨折后24～48h出现呼吸 困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人，儿童 发生率仅为的1%。随着骨折积极的手术治疗， 其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后病 人生命的严重并发症。 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种 类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部 分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺 型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型 最少见。 呼吸功能障碍 5.12.2g 5.12.4g 各种损伤致急性呼吸窘迫综合征(重度)。 呼吸功能障碍，出现窒息征象。 急性呼吸窘迫综合征是指严重感染、创伤、休克等肺 内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床 综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。 诊断依据 1．在休克、创伤、烧伤、严重感染、中毒等过程中出现非原发病引 起的进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧血症，呼吸频率 〉35次/分，早期肺部无异常体征，后期可有肺实变体征或水泡音等。 2.X线表现：早期可无异常或有纹理增多，边缘模糊。病情进 展后出现斑片状阴影，逐渐扩展形成实变。 3.血气分析： 吸空气时PaO2〈8.0KPa(60mmHg)； 吸纯氧15分 钟后，PaO2〈46.6KPa(350mmHg)；PaCO2〈4.66KPa(35mmHg) ，后期PaCO2可高于正常； 分流率(Qs/Qt)〉10%。 4.肺泡气-动脉血氧分压差(P(A-a)O2)显著增大。 5.必要时用漂浮导管测定肺楔压(PCWP)以鉴别因左心衰所致的肺 水肿，ARDS时PCWP不超过正常范围(0.67-1.3kPa，即5～ 10mmHg)。 具备以上1、2、3或1、3两项者即可作出临床诊断。本标准仅适用 于在海拔不高地区居住的病人。 ARDS新诊断标准 （称为定义） 轻度：PEEP或CPAP≥5 cm H2O时，200 mm Hg＜ PaO2/FiO2≤300 mm Hg。 中度：PEEP≥ 5 cm H2O时， 100 mm Hg ＜ PaO2/FiO2≤200 mm Hg。 重度：PEEP≥5 cm H2O时， PaO2/FiO2≤100mm Hg Peep—呼气末正压，一般为3～ 10cmH2O。 CPAP—持续正压通气 PaO2/FiO2—氧合指数,正常值为 400-500mmhg 电击伤 5.12.2h 5.12.4d 电击伤（IIo）。 电击伤（Ⅰo） 当一定电流或电能量（静电）通过人体引起损伤 、功能障碍甚至死亡，称为电击伤，俗称触电。雷 击也是一种电击伤。轻度电击者可出现短暂的面色 苍白、呆滞、对周围失去反应。自觉紧张，四 肢软弱，无力。昏倒者多由于极度惊恐所至。 严重者可出现昏迷、心室纤颤、瞳孔扩大、呼吸心 跳停止而死亡。 溺水 5.12.2i 5.12.4c 溺水（中度）。 溺水（轻度）。 异物存留 5.12.2j 5.12.4h 5.12.4i 5.12.4j 脑内异物存留；心脏异物存留。 面部异物存留；眶内异物存留；鼻窦异物 存留。 胸腔内异物存留；腹腔内异物存留；盆腔 内异物存留。 深部组织内异物存留。 勃起功能障碍 5.12.2k 器质性勃起障碍（重度）。 5.12.3c 5.12.4m 器质性勃起障碍（中度）。 器质性勃起障碍（轻度）。 勃起障碍的原因可以是器质性、性、混 合性。 外伤性勃起障碍常见于骨盆骨折合并尿道 断 裂和脊髓损伤。偶见于大脑，或外伤后。其中 以神经性最为多见，其次为血管性。 勃起障碍评定员伤程度有时需要考虑参与度。 NPT监测（正） NPT监测（病人） 经连续三夜NPT监测以最佳一次勃起事件的数据作为评价依据 夜间勃起监测判断标准 勃起障碍分级 男子性功能障碍学鉴定规范 假体或内固定装置损坏 5.12.4k 骨折内固定物损坏需要手术更换或者修复。 5.12.4l 各种置入式假体装置损坏需要手术更换或者修复。 假体指植入人体内替代组织器官功能的装置，如 颅有修补材料、人工晶体、义眼、固定义齿（种植 牙）、假体、人工关节、起博器、血管支架等 ，但可摘式义眼、义齿等除外。固定义齿的损坏比 照本标准 牙齿损伤的相关。纹身的忌讳和讲究

　　财成国际