产前检查及孕期保健(图

　　（二）妊娠情况询问年龄、胎次（妊娠次数，包括本次妊娠）、产次（妊娠28周以上自分娩的次数）、本次妊娠情况（有无

　　（三）推算预产期按末次月经的第一天计算，月份减3，日数加7，月份小于3的加9，日数仍加7，即为预产期。例如：末次月经为1986年10月5日，预产期将为1987年7月12日；又如末次月经为1986年3月1日，则预产期将为1986年12月8日。

　　如孕妇记不清末次月经或系哺乳期孕，可根据早孕反应开始时间、胎动始觉时间及子宫底的高度等，大致作出估计。

　　（四）检查注意体态及营养发育情况，有无，测体重及血压，检查心、肺、肝、脾及乳房发育状况。必要时查血、血型及尿常规等。发现异常时应积极处理。

　　1．宫底高度检查子宫大小是否与妊娠月份相符。较月份大者，应考虑有无多胎或羊水过多可能；较月份小者，应考虑是否孕周推算错误，或系胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR）及羊水过少，需进一步检查。

　　（1）胎产式儿体长轴与母体的长轴间的关系称胎产式两轴平行者为纵产式，头在下者为头位，最常见；臀在下者为臀位，较少见；母儿两长轴垂直者为横产式，两长轴交叉成锐角者称斜产式，胎儿横卧或斜卧于骨盆入口以上者较少见（多属暂时性）。

　　（2）胎先露分娩时，胎儿最先进入骨盆入口的部分叫“先露部”。头位的先露部可因胎头俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情况，分为顶先露、额先露及面先露等，其中以顶先露最常见，额及面先露少见（图23、26）。臀位的先露部为臀，因胎儿下肢屈曲程度的不同可分为臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等（图24）。横位的先露部为肩，又称肩先露（图25）。

　　（3）胎方位胎儿先露部的点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。人为地将母体骨盆腔分为左前、右前、左后、右后、左横及右横六个部分。顶先露以枕骨为点，额及面先露以前囱及颏、臀先露以骶骨、肩先露则以肩胛骨为点。每种胎先露有六种胎方位，横位则为四种。以顶先露为例，当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时，称为“枕左前”位于右前方时为“枕右前”，这两种方位最为常见。其他较少见的为枕左后、枕右后、枕左横及枕右横。横位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四种方位。

　　3．胎方位检查法检查子宫大小，胎先露及胎方位，先露部是否衔接。腹部触诊可分四步手法进行：第一步检查者面对孕妇头部，两手置于子宫底部，检查子宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，同时分辨在子宫底部是胎头抑或是胎臀。

　　第二步检查者仍面对孕妇头部，两手各放于子宫一侧，交替向下按压进行检查，判断胎背及胎儿四肢的，如胎儿的四肢有活动，则诊断更易明确。胎背方向与先露部点有一定关系，从胎背可以间接判定胎方位。

　　第三步检查者将右手之大姆指和其他四指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推动，了解先露部的性质及入盆情况，倘先露浮动者为未入盆。

　　第四步检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定先露及其入盆程度（图28），如遇胎先露已衔接，头、臀难以鉴别时，可做肛查，协助诊断。

　　若为横位，则腹部横宽，宫底较妊娠相应月份为低，胎头位于腹部的一侧，胎臀在另一侧，耻骨联合上区。如检查后胎位不清者，可用

　　4．胎心音妊娠4～5个月左右在脐下正中线附近开始听到心音，以后随胎儿的的增长及胎位的不同，胎心音的部位也有所改变。因胎心音多自胎背传出，在胎背近肩胛处听得最清楚，故头位的胎头可在下腹两侧听取，臀位胎头可在上腹两侧听取。横侧位可在脐上或脐下腹中线）；

　　胎心应与子宫动脉及胎盘杂音相区别。子宫动脉杂音是血流通过扩张的子宫动脉时所产生的吹风样低音响，胎盘杂音是血流通过胎盘时所产生，二者的快慢与母体脉搏一致。胎盘杂音范围较子宫动脉杂音的范围大。5．骨盆测量骨盆是胎儿娩出时的通道，其大小和形态对分娩影响很大，狭小或畸形骨盆均可引起难产。初孕妇及有难产史的孕妇，在初次产前检查时，均应常规作骨盆测量及检查。

　　髂棘间径（IS）孕妇仰卧，用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离，正常值约23～25cm（图30）。髂嵴间径（IC）孕妇仰卧，测两髂嵴外缘间的最宽距离，正常值约25～28cm（图31）。

　　以上两径线可相对地反映骨盆入口横径的大小。骶耻外径（EC）产妇侧卧，上腿伸直，下腿弯曲，测耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下的距离，正常值18～20cm（图32、33、34）。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。

　　第五腰椎棘突下点的标志：孕妇的腰直挺后，在腰骶部可见一菱形窝，称米氏菱形窝。菱形的上角是第五腰椎棘突，两侧角则相当于两侧的髂后上棘点，下角为两侧臀肌的交叉点。在两侧髂后上棘联线cm处，即为第五腰椎棘突下点。

　　坐骨结节间径（TO）（图35、36、37）两坐骨结节内侧间的距离，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的横径。

　　正常值约90°，小于80°为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小（图38）。（2）骨盆内测量必要时测骨盆对角径及X线骨盆测量(详见异常分娩章节骨产道异常部分)。

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