四度会阴撕裂新技术介绍ppt

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　　产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术 殖道损伤和瘘修补培训 国际尿控协会指定 英国著名妇产科专家Abdul Sultan承担 （Mayday University Hospital ） 目的：规范产科相关括约肌损伤(OASIS，Obstetric anal sphincter injuries )的修补及处理方法 会阴撕裂四度新分类 会阴撕裂四度新分类 I度：仅粘膜上皮损伤 会阴撕裂四度新分类 II度：会阴肌肉损伤，但不包括括约肌 会阴撕裂四度新分类 III度：会阴损伤累及括约肌复合体 会阴撕裂四度新分类 III度：会阴损伤累及括约肌复合体 会阴撕裂四度新分类 III度：会阴损伤累及括约肌复合体 会阴撕裂四度新分类 IV度：损伤累及括约肌复合体以及直肠上皮 OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂 可导致临床症状--- 会阴痛、痛以及粪失禁等 产科相关括约肌损伤的诊断 主要依靠指诊 (手指) 经超声---目前便失禁诊断的最佳方法 相关研究荟萃 分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在隐性括约肌损伤 ----Sultan AH et al. New England J of Medicine, 1993; 329: 1905 OASIS的临床诊出率并不理想，助产士及产科医生分别可能忽略了87%和27%的病例，而大部分“隐性”OASIS均应在分娩时得到诊断 ---- Andrews V et al. Birth, 2006;33:117 因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以及胎儿体重大于4kg --- Fenner DE et al. American J of Obstetrics and Gynecology, 2003;189:1543 ---- Sultan AH et al. BMJ ,1994;308:887 ---Fitzpatrick M et al. Obstetrics & Gynecology, 2001;98:1027 会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍 外括约肌修补方法（2种）： 端-端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐） 推荐 ： IV度---手术室施术；局部麻醉或麻醉；预防性应用头孢类抗生素 IIIa度---可端端缝合 IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 内括约肌---端端缝合 单股PDS缝线 修补前后进行指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳果糖15mL b.i.d.至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。 会阴Ⅳ度撕裂括约肌修补步骤 会阴Ⅳ度撕裂括约肌修补步骤 3-0薇乔线针 注意：直肠内打结 会阴Ⅳ度撕裂括约肌修补步骤 3-0 PDS线端端褥式缝合内括约肌3-4针 会阴Ⅳ度撕裂括约肌修补步骤 3-0 PDS线全层重叠缝合外括约肌， 入针处距A端0.5cm，距B端1cm（overlap） 重叠 会阴Ⅳ度撕裂括约肌修补步骤 B端边缘间断加固缝合于A端2-3针 会阴Ⅳ度撕裂的新修补术的效果 前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝合更有利于术后便失禁的改善 ---- Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151. 手术时机与效果 --- 分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与14d内的修补亦无显著性差别 ---- Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun;115(7):857 会阴Ⅳ度撕裂的新修补术的效果 由肛肠科医生施术还是由产科医生施术比较 --- 肛肠科医生进行初次修补后出现23%的失禁，3%的直肠瘘，23%的伤口裂开，27%的痛以及7%的排便痛； 产科医生进行初次修补后仅9.5%发生失禁（非自主排气），无便失禁、直肠瘘及伤口裂开发生，5%的患者出现痛，无排便痛 ---- Kairaluoma MV et al. Dis Colon Rec，tum, 2004;47(8):1358-63. ---- Abramov Y et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008;19:1071 会阴III/Ⅳ度撕裂的预防 距中线角度小的侧切与OASIS显著相关。侧切距中线°，发生Ⅲ度会阴裂伤的风险就降低50% ---Eogan M, Daly L, et al. BJOG, 2006;113(2):190 会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂后处理流程图 * 协和医院妇产科 朱兰 该方法有别于中国传统方法 会阴损伤累及括约肌复合体 III 会阴损伤累及括约肌复合体以及直肠上皮 IV 内括约肌撕裂 c 50%外括约肌撕裂 b 50%外括约肌撕裂 a III 会阴肌肉损伤，但不包括括约肌 II 仅上皮损伤 I Sultan AH. Clinical Risk, 1999;5:193–6. 内括约肌 外括约肌 IIIa： 50%外括约肌撕裂 内括约肌 外括约肌 IIIb： 50%外括约肌撕裂 内括约肌 外括约肌 IIIc：内括约肌撕裂 内括约肌 外括约肌 IIIa IIIb IIIc IV 内括约肌 外括约肌 III、IV度会阴撕裂示意图 三维超声 会阴III撕裂新修补术方法介绍 III度撕裂： 外括约肌修补方法（2种）： 端-端缝合修补 ： 将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有 全层重叠缝合修补：（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合 解剖肛管三层结构 直肠粘膜 内括约肌 外括约肌 内括约肌 外括约肌 直肠粘膜 外括约肌 内括约肌 直肠粘膜 缝合直肠粘膜 直肠粘膜 外括约肌 内括约肌 外括约肌 内括约肌 0.5cm （A端） 1cm （B端） 内括约肌 外括约肌 外括约肌重叠边缘加固缝合 B端 医院随诊 经超声及内测压 无症状者 症状严重 大缺损/低压力 症状中等 避免损伤性分娩 再次分娩有经验者操作 预防性会阴侧切 如产程中可能发生损伤性分娩 巨大儿 枕后位 产程进展迟滞 再次括约肌修补 剖宫产 保守处理 饮食指导 便秘因素（药物预防） 物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗

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